Le forma de abajo NO muestra el registro que tenemos en el expediente de su hijo. Presente el registro de vacunación complete de su hijo SOLAMENTE si esta es la primera vez que lo matricula en una escuela del Distrito Escolar Metropolitano de Madison (MMSD, por sus siglas en inglés) o si su hijo(a) ha recibido una vacuna nueva.


INDICACIONES PARA EL PADRE O MADRE: Complete dentro de los 30 DÍAS DESPUÉS DE LA ADMISIÓN. Las leyes 252.04 y 120.12(16) del estado exigen que todos los estudiantes de las escuelas públicas y privadas presenten evidencia escrita de la inmunización contra ciertas enfermedades dentro de los 30 días escolares que siguen a la admisión. Los requisitos específicos actuales por edad o grado académico están enumerados abajo en el numeral 3. Estos requisitos pueden ser obviados únicamente presentando una exención correspondiente por convicción de salud o personal para que sea archivado por la escuela. El propósito de este formulario es medir el cumplimiento con la ley y se utilizará para ese propósito únicamente. Si usted tiene preguntas sobre las vacunas o cómo completar este formulario, comuníquese con el personal de la escuela de su hijo(a) o con el departamento de salud de la localidad.

1er PASO: Información personal
2o PASO: Historial de vacunas

Provea la fecha, AÑO, MES y DÍA, cuando su hijo(a) recibió cada una de las siguientes vacunas. Si no tiene la cartilla de registro de vacunación de su hijo(a) en la casa, comuníquese con su doctor o el departamento de salud pública para obtenerla.

DTP/DTaP/DT/Td (Difteria, Tétano, Tosferina)
Tdap (Tétanos, Difteria, Tosferina o Tosferina acelular)
Polio
Hepatitis B
SRP (sarampión, rubeola y paperas)
Varicela
ADVERTENCIA: Se requiere la vacuna solo si su hijo(a) no ha tenido la enfermedad de la varicela. Lea más adelante:

¿Ha tenido su hijo(a) varicela? Marque la casilla correspondiente y provea la fecha, si la sabe.

3er PASO: Requisitos

Remítase a los requisitos por edad o grado académico para el ciclo escolar actual con el fin de determinar si su hijo(a) cumple con los requisitos.

Requisitos de inmunizacion

4to PASO: Cumplimiento

LO PONEMOS SOBREAVISO DE QUE ES POSIBLE QUE A LOS ESTUDIANTES QUE NO ESTÉN TOTALMENTE INMUNIZADOS SE LES EXCLUYA DE LA ESCUELA SI OCURRIESE UN BROTE DE ESTAS ENFERMEDADES.

5to PASO: Acuerdo

Entiendo que mi hijo(a) NO HA recibido TODAS las dosis necesarias de las vacunas, pero ha recibido la PRIMERA DOSIS. Entiendo también que deberá recibir la SEGUNDA DOSIS a más tardar el día escolar 90 a partir del día de la admisión a la escuela este ciclo escolar. Entiendo además, que si necesita la TERCERA Y CUARTA DOSIS, las deberá recibir a más tardar el día escolar 30 del próximo ciclo escolar.  Asimismo entiendo que es mi responsabilidad informar por escrito a la escuela cada vez que mi hijo(a) reciba una dosis de una vacuna requerida.

EXENCIONES: (Enumere por favor en el 2do paso cualquier vacuna que ya haya recibido)

Si está presentando una exención para su hijo(a), imprima el Registro de vacunas del estudiante, firme y escriba la fecha en el formulario (o, si es una exención por razones médicas, pida que el proveedor de cuidado de salud de su hijo(a) firme y escriba la fecha en el formulario). Traiga y entregue el formulario en la escuela de su hijo(a). 

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